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Terminvereinbarung

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Krankenkasse*

Überweisender Arzt

Diagnose/Verdacht

Auftrag

Überweisungsgrund lt. Überweisungsschein*

Sind Sie Diabetiker und nehmen dazu Medikamente ein?

Nein

Welche?

Besteht eine Nierenerkrankung?

Nein

Welche?

Liegt oder lag eine Schulddrüsenerkrankung vor?

Nein

Welche?

Nehmen Sie Medikamente dafür ein?

Nein

Welche?

Sind Sie träger eines Herzschrittmachers?

Nein

Wurden Sie am Herz, Kopf oder an der Wirbelsäule operiert?

Nein

Beschreibung

Haben Sie Teile aus Metall im Körper?

Nein

Beschreibung

Nehmen Sie aktuell Schilddrüsenmedikamente ein?

Nein

Beschreibung

Sind Sie schwanger?

Nein

Gibt es auswärtige Untersuchungen (Ultraschall, Szintigraphie oder Labor)?

Nein

Bitte mitbringen

Wurde ihre letzte Mammographie im Röntgeninstitut Mechernich durchgeführt?

Nein, es wurde woanders eine Mammographie durchgeführt

Es wurde bei mir noch keine Mammographie durchgeführt

Bitte mitbringen

Überweisungsschein (pdf, png, jpg)

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